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乡村休闲养老调查问卷尊敬的先生/女士： 您好！随着我国人口老龄化速度日益加快及乡村旅游的发展，乡村休闲养老问题已经成为大家关注的焦点。我们怀着真诚的心特邀请您参与问卷填写活动！ 88583
1、您的年龄及性别？
A。女性55-65岁 B。女性65-75岁 C。女性75—85岁 D。男性55-65岁 E。男性65-75岁
F。男性75—85岁 E。其他
2、您的文化程度是？ 论文网
A．小学 B。中学 C．大学及以上学历
3、目前居住情况？
A．独自居住 B．夫妻同住 C．与子女或孙辈一起住 D。与保姆一起住
4、您的身体状况？
A．健康 B。偶尔需要别人帮助 C。需要别人照顾
5、您从事的职业 ？（可多选）
A．公务员 B。教育行业 C。医疗行业 D。企业 E。个体 F。其他
6、您的月收入？ 源Q于D优G尔X论V文Y网wwW.yOueRw.com 原文+QQ75201`8766
A．2000以下 B。2000-3000 C。3000-5000 D。5000以上
7、您选择机构养老机构配置的功能需求有哪些？(多选）
A。营养膳食
B。医疗康复
C。娱乐活动
D。生活照顾
E。老年大学
F。心理疏导
G。种植体验
H。短期旅居
I。中医保健
J。禅修
K。其他_________
8、 您能承受的房间价格是多少元/月？
A．1000以下 B。1000-2000 C。2000-3000 D。3000-4000 E。只要舒服，房价无所谓
9。您的健康状况属于?
A。生活自理老人 B。半自理老人 C。失能老人
10。您对于您目前的养老生活满意吗？
A。非常不满意 B。不满意 C。一般满意 D。非常满意
11。您有以下哪些生活爱好?(多选）
A。棋牌麻将类
B。书画
C。太极舞蹈等运动
D。戏剧音乐
E。旅游
F。其他_______
12。您所在的养老机构是否有以下设施？（多选）
A。卫生间（内设坐便器、淋浴器、呼叫器、取暖设备）
B。洗衣房（内设水池、洗衣机、烘干机等设施）
C。医务用室（医疗器械、医护用品、消毒设施及空调、取暖设备,并应有相应的诊断用桌、椅、床）
D。活动室（内设彩电、音响、呼叫器、空调及相应的桌椅等）
E。值班室（内设传呼监护系统、电话、担架及轮椅等）
F。公用厨房
G。居室内有紧急呼叫系统
H。其他__________
13。您对所在的养老机构是否有下列无障碍设施？（多选）
A。老年人出入,经过的厅、走道、房间及楼梯两侧的栏杆及扶手
B。建筑三层以上是否有电梯
C。座便器、浴缸及淋浴助浴椅是否设有扶手
D。居室床头应设紧急呼叫装置或对讲系统
E。都没有
14。入住养老机构,您主要希望机构可以提供哪些方面的服务？（多选）
A。家政服务
B。生活护理
C。紧急医疗救护
D。餐饮膳食
E。定期健康检查
F。保健康复
G。兴趣活动组织出行、旅行协助