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你好！我们在进行一项对你们学习生活情况了解的研究调查，希望同学们能够真是认真的回答问卷中问题，我们保证问卷内容不会泄漏，绝对保密，只作为研究参考用。请注意：每一题目都要回答，不要遗漏。23546
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十分感谢你的合作！ 祝你快乐每一天！
一．请在符合你的情况的选项上打“√”：
1.性别：男 女 年龄: ¬ ( 岁 ) 年 级 ：
2．家里人员状况： 1 和父母生活 2 和爷爷奶奶生活 3 和亲戚生活 4 其他
3．来南京几年了： 1 2年内 2 2 - 5 年 3 6 - 1 0 年 4 10 年以上
4．多久回老家一次 ： 1 几个月 2 半年 3 一年 4 两年以上
5．谁照顾你： 1妈妈 2爸爸 3爷爷、奶奶等亲戚 4 寄托在别人家里
第 一 部 分 ( 请在符合你的情况的选项上打“√”)论文网
1 完全 2 有点 3 有些 4 非常 5不符合 6符合 7符合 8符合
⒈ 我和同学相处很好。 1 2 3 4
⒉ 遇到困难我能自己解决。 1 2 3 4
⒊ 我喜欢新鲜的事物和环境。 1 2 3 4
⒋ 我对学习上的任务不感到困扰。1 2 3 4
⒌ 我对身边亲人都很热爱。1 2 3 4
第 二 部 分
(下列有的题目是单选题的可以多选请根据具 体要求选择 )
1、 你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
（1） 一个也没有 （2）1－2 个 （3）3－5 个 （4）6 个或 6 个以上
2、 近一年来你：（只选一项）
（1）远离家人，且一个人住 （2）寄托在别人家里
（3）和爷爷、奶奶等亲戚住在一起 （4）和家人住在一起
3、 你和同学：（只选一项）
（1）相互之间从不关心 （2）遇到困难可能稍微关心
（3）学很关心你 （4）大多数同学都很关心你
4、 你和老师：（只选一项）
（1）相互之间从不交流 （2）遇到问题会请教老师
（3）有些老师很关心你 （4）大多数老师都很关心你
5、 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√ ”）
无 极少 一般 全力支持
A、爸爸
B、妈妈
C、兄弟姐妹
D、爷爷、奶奶、外公、外婆
E、其他成员（如舅舅）
6、 过去，在你遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
（1） 无任何来源
（2） 下列来源（可选多项）
A、爸爸 B、妈妈 C、亲戚 D、兄弟姐妹 E、朋友 F、同学 G、老师 H、其他人
7、 过去，在你遇到困难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
（1） 无任何来源
（2） 下列来源（可选多项）
A、爸爸 B、妈妈 C、亲戚 D、兄弟姐妹 E、朋友 F、同学 G、老师 H、其他人
8、 你遇到问题时的倾诉方式：（只选一项）
（1）从不向任何人倾诉 （2）只向关系极为密切的 1－2 个人倾诉
（3）如果朋友主动询问你会说出来 （4）主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
9、 你遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助 （2）很少请求别人帮助
（3）有时请求别人帮助 （4）有困难时经常向家人、亲友、学校求援
10、 对于团体（如同学、班级、学校等）组织的活动，你：（只选一项）
（1）从不参加 （2）偶尔参加 （3）经常参加 （4）主动参加并积极活动
第三部分（下列题目全部为单选题）
1.你愿意自己玩，还是愿意和同学一起玩？
A.自己玩 B.和同学一起玩
3.你们班的多数同学都喜欢你，还是只有几个同学喜欢你？