第一部分：您好，为了更好地了解小班幼儿自我服务能力水平，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写，谢谢您的帮助。93049

第二部分：幼儿在家自我服务能力发展情况（从“非常不符合”到“非常符合”记为1-5分，在符合班上大多数幼儿的基本情况或想法的内容上打“√ ”）

序号 项目 非常不符合 有些不符合 不能确定 有些符合 非常符合

1 能熟练用勺子独立进餐 1 2 3 4 5

2 餐后会整理餐具 1 2 3 4 5

3 饭后会主动擦嘴 1 2 3 4 5

4 愿意饮用白开水，不贪喝饮料 1 2 3 4 5

5 能在帮助下穿脱衣物 1 2 3 4 5

6 自己穿没有鞋带的鞋子 1 2 3 4 5

7 扣简单的扣子，拉拉链 1 2 3 4 5

8 能独自安静睡觉、起床 1 2 3 4 5

9 知道盖被子，起床后能叠被子 1 2 3 4 5

10 感觉到冷和热时主动要求增减衣服 1 2 3 4 5

11 知道正确的洗手方式、擦手方式 1 2 3 4 5

12 能自己洗脸、刷牙 1