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您好本人是师范大学的大四学生，此问卷作为本人毕业论文的研究参考，旨在了解小班幼儿自我服务（自己事情自己做）能力的现状和实际水平，请您将孩子的真实表现告诉我们。本问卷匿名填写，结果仅作为研究的参考，请放心填答。衷心感谢您的支持与参与！每个问题之后有若干个选项，请您在相应的表格或“□”内打“√”或在“（）”内写出所选项。
请您首先填写孩子的自然信息：43338
性别：_________ 出生年月：___________
您的孩子所在的幼儿园是：_________________
父亲年龄：_________ 母亲年龄：___________
孩子的主要看护人是：父母□ 老人□ 保姆□ 其他□
您的孩子是否是独生子女？ 是□ 否□（选择“否”的请备注第几胎）
技能 是 否 备注
1.知道手脏时洗手
2.会用肥皂洗手并冲洗干净
3.洗完手后能自己用毛巾擦干
4.自己洗脸、刷牙，并用正确的方法
5.用正确方法擤鼻涕
6.会擦汗擦鼻涕
7.正确表达大小便的意愿
8.不尿床，不憋尿
9.大小便时能脱下裤子
10.大小便时能提起裤子
11.大便后自己擦屁股
12.大小便后能整理好衣服（把内衣塞进裤腰里）
13.自己取杯子喝水
14.有效地用勺子吃饭
15.会用筷子夹菜
16.不挑食，不剩饭
17.进餐时心情愉快
18.进餐时保持衣服整洁
19.不洒汤，不掉饭
20.饭后擦嘴漱口
21.饭前便后洗手
22.独立安静地入睡
23.睡眠姿势正确（不蒙头、不趴着睡等）
24.会折叠自己的小衣服
25.自己穿上、脱下钻头的上衣
26.能一一对应地系（解）扣子