基本信息部分1、年龄:______岁                  2、性别:(1)男      (2)女

3、年级:______年级

4、父母是否外出务工  (1)是(父亲在外___年,母亲在外___年)(2)否

注意:4题选择是的同学继续完成后面的题目,选择否的同学后面的题目不用再做。

5、现在和谁在一起生活:52609

(1)父亲   (2)母亲   (3)祖父母/外祖父母    (4)自己一人  (5)其他

6、是否喜欢和你一起生活的人:

(1)喜欢     (2)不喜欢

7、和你一起生活的亲人与你的关系如何

(1)亲密     (2)疏远        (3)一般

8、你有几个好朋友

 (1)没有     (2)一个        (3)2个以上

9、如果遇到困难向谁诉说:

  (1)父母    (2)同学     (3)写日记

10、你的学习成绩怎么样

  (1)良好    (2)一般      (3)不好

11、学校会组织心理辅导活动吗?

  (1)会         (2)不会

12、学校心理辅导活动的频率是:

(1)定期组织     (2)偶尔组织

13、父母多久回家看望你一次

(1)1个月      (2)半年      (3)一年

14、多久和父母通一次电话

 (1)每天       (2)每周     (3)一个月    (4)基本上不通话

15、你是否支持父母外出务工

 (1)支持     (2)无所谓      (3)不支持

16、父母外出务工对你的学习有影响吗?

  (1)有一点影响      (2)没有影响   (3)有很大的影响

17、父母外出务工对你的性格有影响吗?

 (1)有一点影响      (2)没有影响   (3)有很大的影响

心理健康情况了解部分:论文网

抑郁相关因素:

1、你是否经常哭泣?           (1)是       (2)否 

2、 你是否经常会产生轻生的念头?   

                              (1)是       (2)否

3、晚上是否会经常睡不着觉?   (1)是       (2)否

交际困难:

4、你是否喜欢和别人交流?     (1)是       (2)否

5、非常反感与人说话,感觉与人接触非常困难、会很紧张?

                              (1)是       (2)否

6、和不熟悉人相处会感到不自在?       

                              (1)是       (2)否

7、是否讨厌和同学在一起?     (1)是       (2)否

注意力涣散:

8、上课的时候是否容易分神?  (1)是       (2)否

9、总是无法按时完成作业,做作业时精力无法集中?   

                              (1)是       (2)否 

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