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一、基本信息：9861
1、您的性别：①男 ②女
2、您的年龄：_________________
3、子女个数：女儿___________ 儿子_____________
二、物质生活状况：
1、生活费用来源：
①务农 ②积蓄 ③子女供给 ④社会救济 ⑤其他途径
2、您觉得您的生活费用：
①很充足 ②够用 ③勉强够用 ④不够用 ⑤很缺乏
3、您的第三代（孙子女等）平均每人每月文持基本生活的费用：
①50元以下 ②51-100 ③101-200 ④201-300 ⑤301-500
4、您的医疗费用支付：
①可以承担 ②有点困难 ③很困难 ④基本无力支付
5、如果您有长期未治愈的疾病，原因是：
①顽疾，难以治愈 ②可以治愈，但无法承担费用
③可以承担费用，但不愿花钱 ④其他
6、你现在居住的房子：
①土房 ②土砖房 ③土砖房，漏风漏雨 ④砖瓦房
7、您对现在居住的条件是否满意：
①是 ②否
三、精神生活状况：
1、您平时生活的主要内容：
①务农 ②串门聊天 ③收音机、电视 ④打牌 ⑤呆坐 ⑥其他
2、您和子女相处的关系：
①矛盾很大 ②有一些矛盾 ③平平淡淡 ④很愉悦
3、子女多久回家一次：
①三个月 ②一年 ③两年 ④多年
4、您很身边邻里的关系：
①非常和睦 ②比较和睦 ③一般 ④不和睦
5、您是否有孤独感和抑郁感：
①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
四、健康状况：
1、是否有下列疾病：
①高血压 ②心脏病 ③高血脂 ④高血糖 ⑤身有残疾 ⑥瘫痪
⑦关节炎 ⑧脑出血 ⑨冠心病 ⑩脑中风
2、是否有自理能力：
①是 ②否
五、看法和需求：
1、您最倾向于哪种养老方式：
①子女养老 ②自我养老 ③政府养老 ④敬老院养老 ④其他
2、您认为老年人的幸福主要取决于：
①衣食无忧 ②身体健康 ③家庭和睦 ④子女孝顺
⑤受到尊重和关爱 ⑥生活内容丰富 ⑦其他