为了更好在社区内开展未成年人保护服务，特组织此次调研。所有选项无对错之分，请按实填写，我们会恪守保密原则，谢谢配合。81072

一、基本信息：

姓    名：______联系方式：______家庭住址：____________

性    别：______有无特殊情况（例如流浪经历）：____________

二、家庭资料（观察或询问监护人）

1。家庭居住条件与经济状况：

A 优越  B 合宜  C 简陋

2。家庭与邻里关系

A 融洽   B 有矛盾   C 很少联系

3。家庭主要成员有：___________________________________

4。未成年人与家人相处时间及表现分别为：

父亲：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

母亲：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

祖父：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

祖母：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

外祖父：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

外祖母：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

其他亲属：______小时/周 A 顺从B 调皮C 逆反D 疏离E 胆怯F 亲昵G 其他____

5。临时遇到困难（无人照看小孩、缺钱等）时，有谁可以帮助该家庭（多选）：

A 近亲属（三代以内）   B 远亲、邻居等   C 朋友   D 社区、政府等

6。该未成年人有没有夜不归宿(离家出走)现象

A 有且知道去向   B 有但去向未知   C 没有但提过      D 没有且没提过

7。 在教养孩子时遇到过什么困难：论文网

A 学习方面       B 沟通方面       C 行为偏差纠正     D 职业规划指引

三、社会资料(学龄前儿童不须回答，其他选答A/B部分)

A询问中小学期就读未成年人

1。学习动机：

A 觉得学习很有意义          B 觉得上学可以和别人玩很开心 

C 不喜欢学习或上学          D 经常有逃学念头

E 有逃学厌学行为

2。与老师关系：

A 觉得老师很喜欢自己             B 觉得和老师没啥好谈的

C 觉得老师处处与自己作对         D 很害怕老师

3。与同学关系

A 相处很融洽，同学很喜欢自己     B 相处一般，有几个知心朋友

C 相处一般，没有知心朋友         D 关系很差，同学都不喜欢自己

B询问不再上学的未成年

1。对生活的态度：

A 现在很好，可以这样继续下去      B 虽然现在一般，但未来会更好的

C 现在一般，感觉看不到未来        D 虽然现在很糟糕，但未来会好起来的

E 很糟糕，以后也一样

2。与自己最密切（交心）的朋友有几个（并且能说出来名字）？

A 5个以上    B 2—4个    C 只有一个    D 没有

3。朋友主要来源（多选）

A 以前老师、同学      B 邻居、社区居民      C 打工工友

D 亲戚                E 网友                F 偶然认识、社交活动认识

4。参加集体活动的兴趣？

A 基本有活动就想参加             B 感兴趣的就参加