您好!十分感谢您能在百忙之中抽出时间填写本份问卷。为了解无锡市惠山区社区居民就医行为影响因素，特进行此次调查。本次调查不记名，不涉及商业利益，您的每个答案都很重要，请根据您的情况如实填写，选择一个您所认为合适的答案，并在相应的答案上划“√”81073

或者在“_”处填写恰当的内容，若无特别说明，每个问题只能选择一个答案。

1。您的性别:A。男B。女

2。您的年龄:

A。20岁以下  B。21-30岁  C。31-40岁  D。41-50岁  E。51-60岁  F。60岁以上

3。您所在的社区:             

4。您的婚姻状况:A。未婚  B。已婚  C。离异  D。其他

5。您正在攻读或己获得的最高学历:

A。小学及以下   B。初中   C。高中   D。中专   E。大专   F。本科及以上

您目前的年收入:论文网

A。暂时没有收入   B。1万以下   C。1-3万   D。3-5万

E。 5-8万   F。8-15万   G。15-30万   H。30万以上

您的职业是:

商人   B。农民   C。工人   D。学生   E。退休人员

F。教师   G。公务员   H。军人   I。职员

8。您感觉自己的身体健康状况现在是?

A。非常健康  B。比较健康  C。一般  D。较差  E。很差

9。您是否存在患病未就医的情况?

A。是    B。否

10。您没有就医的原因是(单选)?

A。病情不严重  B。交通不便  C。候诊时间久  D。不愿意去  E。看病太贵

F。感觉自己的病看不好了   G。没时间   H。其他

11。在您作出就医选择的时候，谁对您的影响最大?

A。自己  B。家庭成员  C。朋友  D。同事  E。邻居  F。其他人

12。您就医时最重视的因素是?

A。医院的名气  B。医生的水平  C。就医环境及医护人员的态度  D。服务价格

E。医疗设备  F。就医的便捷性  G。其他

13。当您或家人患小病或常见病时您选择在哪里就医?

A。市级医院  B。区级医院  C。社区卫生服务中心/社区卫生服务站

D。专科医院  E。个体小诊所  F。药店  G。其他

14。您做出以上选择是因为?

A。习惯  B。离家近  C。就诊时间短  D。看病便宜

E。有熟悉的医生  F。就诊水平高  G。医保定点 

H。医护人员服务态度好  I。相信宣传内容  J。其他 

15。如果您或家人患慢性病，您通常选择在哪里就医?

A。市级医院  B。区级医院  C。社区卫生服务中心/社区卫生服务站

D。专科医院  E。个体小诊所  F。药店  G。其他

16。您做出以上选择是因为?

A。习惯  B。离家近  C。就诊时间短  D。看病便宜  E。有熟悉的医生 

F。就诊水平高  G。医保定点  H。医护人员服务态度好 

I。相信宣传内容  J。其他

17。如果您或家人患大病时，您通常选择在哪里就医?

A。市级医院  B。区级医院  C。社区卫生服务中心/社区卫生服务站

D。专科医院  E。个体小诊所  F。药店  G。其他

18。您做出以上选择是因为:

A。习惯  B。离家近  C。就诊时间短  D。看病便宜  E。有熟悉的医生