养老是大家共同面临且热切关注的问题，为了及时了解与掌握城市社区老人的生活状况与养老模式，倾听广大老年朋友对养老问题的看法，现在需要对您进行有关养老的问卷调查。希望您通过对我们设计的问卷的作答情况，为我们的研究提供依据。此问卷采取匿名的方式填写，希望您能够根据自己的实际情况填答，您的真实想法对我们很重要。我们保证问卷的内容不会向他人泄露，也决不会用于任何商业目的。81152

     非常感谢您的支持！

填写说明：请在每题的答案中选择一个打√，或者直接在      中填写。

一、基本情况

1。性别（  ） 

Ａ、男  Ｂ、女 

2。年龄（  ） 

A 、60-69  B 、70-79  C、80-89   D、90以上

3。婚姻状况（ ） 

A 、未婚 B、 离异 C 、丧偶 D、 有配偶 

4。与谁同住（ ） 

A 、独居 B 、配偶 C 、子女 D 、保姆  E、其他（与孙辈/亲戚等同住） 

5。平时与谁聊天最多（ ） 论文网

A 配偶 B 子女、媳婿、孙辈 C 朋友、非直系亲属 D 邻居 E 其他           

6。是否需要社区为您提供居家养老服务（ ） 

A、 是  B、 否 

7。主要经济来源（ ） 

A 、依靠子女或配偶 B、个人储蓄 C、退休金 D、仍在工作 

8。个人月收入（ ） 

A、1200 以下  B、1200-1700  C、1800 -3000  D、3000以上 

9。养老花费的主要支出方向：（  ）

A、衣/食/行  B、改善住房  C、生活用品 D、医疗  E、人情往来 F、其他         

10。个人每月生活总支出（  ） 

A、1000 以下  B、1000—1499  C、1500—1999   D、2000—2499  E、2500—2999   F、3000 及以上

11。个人每月医疗药品方面的支出（  ） 

  A、200 以下  B、200—400  C、400—600  D、600—1000  E、1000以上

12。个人每月娱乐休闲方面的支出（  ） 

A、100 以下  B、100-300  C、300 —500  D、500以上 

13。您目前所选择的养老方式为（  ） 

A、家庭养老(在自己家里，由家人或保姆提供照顾) 

B、社区养老(居住在家中，由社区提供各种养老服务，或是住在社区养老院中，仍然生活在社区) 

C、机构养老(养老院，敬老院等) 

D、其他模式         

14。需要社区为您提供怎样的服务（可多选）（  ） 

A、清洁打扫 B、做饭送餐 C、洗衣物 D、洗澡理发 E、物理康复 F、身体检查 G、服药协助 H、陪护就医 I、健康咨询 J、上门护理 K、紧急处理 L、购物帮助 M、定时访谈

15。您最希望社区提供的服务设施（可多选）（  ）

A、托老所  B、社区养老院    C、医疗服务设施    D、日常护理设施    E、社区老年活动室    F、老年健身活动设施    G、社区老年学校

16。您对社区服务的满意度（  ）

A、非常满意  B、比较满意   C、一般   D、不太满意    E、很不满意