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尊敬的先生女士：
您好！为了研究新建镇农村超市的生存状态，特编写此次问卷，本次问卷采用不记名的方式，且数据用于学术研究，没有其他商业目的，请放心如实地填写，谢谢！
1。 您的性别 88366
○ 男○ 女
2。 您的年龄
○ 18岁以下○ 18-30岁○ 30-50岁○ 50岁以上
3。 您的学历水平
○ 小学 ○ 初中 ○ 高中○ 大专及以上
4。 您经营这家店铺已经
○ 一年以内○ 1-3年○ 3-5年 ○ 5年以上
5。 您这家店铺一年的销售额为
○ 1万元以下 ○ 1-5万元○ 5-10万元○ 10万元以上
6。 您所经营的店铺
○ 由您个人或您的家人经营○ 有专门的雇员经营
7。 您除了这家店铺之外，是否还有其他事业经营
○ 是 _________________ 请写出具体的其他事业○ 否
8。 您的店铺面积为
○ 15-40平方米○ 40-65平方米 ○ 65-100平方米○ 100平方米以上
9。 您的店铺店面是否是租来的店面
○ 是○ 否_________________ 请说明店面的来源
10。 您的店铺的投入成本（商店物品成本，店租，员工工资）为
○ 1万元以下○ 1万元-5万元○ 5万元-10万元○ 10万元以上
11。 您的店铺的投入成本是否需要借款
○ 是○ 否
12。 您的店铺销售的产品种类有
□ 副食□食品 □ 烟酒 □ 洗涤用品□ 厨房用品□ 文具 □ 生鲜产品□ 小家电 □ 农资 □ 服装
□ 其他
13。 您店铺的商品来源主要是否依靠供货商配送
○ 是○ 否 _________________ 请说明具体的商品来源
14。 您店铺是否有固定的顾客群体
○ 是○ 否
15。 您店铺是否经常有人赊账
○ 是○ 否
16。 您是否感觉到农村居民的消费水平与以前相比有了很大的提高
○ 是○ 否
17。 您是否听说农村电子商务
○ 是○ 否
若您17题填了“是”，请继续填写下列问题
18。是否了解过农村电子商务
○ 是○ 否
19。 您是否认为农村电子商务对您的店铺经营产生了一定影响
○ 是 _________________ 请说明产生了哪些影响○ 否
20。 您对农村电子商务的态度是
○ 很支持○ 支持○ 一般○ 不支持
21。 您是否愿意把资金投入到农村电商中来建设自己的店铺
○ 是○ 否