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世界卫生组织 WHO 将机体无器质性病变，但是有一些功能改变的状态称为“第三状态”， 我国称为“亚健康状态”。 亚健康是一种临界状态，处于亚健康状态的人，虽然没有明确的 疾病，但却出现精神活力和适应能力的下降，如果这种状态不能得到及时的纠正，非常容易 引起心身性疾病。我们希望通过此次健康问卷调查让您了解一下自己的健康状况并且引起对 自身的健康状态更加重视起来，还可以通过一些健康措施来改善您的健康状况，请您在百忙 之中配合一下我们的调查，谢谢合作！88759
郑重申明：本调查表资料仅用于科研，属于非公开性的资料，绝对会保密。 填表说明：请逐一认真阅读每个问题，然后根据自己最近 3 个月内的体验报告情况和
自我感觉情况，在每个问题下的选项中选择最符合您的并且在该选项上打“√”。如果某个论文网
问题您不能肯定如何回答，请您选择最接近您感觉的选项也可，但每个问题只能选一个选项。 一、一般情况
1、性别：1、男 2、女;
2、年龄：1、15-29 岁 2、30-44 岁 3、45-59 岁 4、60 岁及以上
3、您的最高学历是：1、大专以下 2、大专 3、本科 4、硕士及以上
4、您的工作性质是：1、教师（未兼班主任） 2、教师（兼班主任或者毕业班）
5、您如今的婚姻情况是：1、已婚 2、未婚 3、离婚
6、您是否吸烟？1、是 2、否
7、您是否饮酒？1、是 2、否
8、您是否经常运动？ 1、是 2、否
9、您是否规律饮食？ 1、是 2、否
10、您是否按时休息？ 1、是 2、否
11、您的心态如何？ 1、好 2、一般 3、不好
12、您的家庭氛围如何？ 1、好 2、一般 3、不好
13、您的工作环境如何？ 1、好 2、一般 3、不好
14、目前您是否患有某些疾病？（如：高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、高脂血症、 消化性溃疡、支气管炎等）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、躯体、心理和社会适应情况（请按照您最近 3 个月的感受来填写） 1、 您怎样评价自己近 3 个月来的生存质量 ？
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
2、您对自己近 3 个月来的健康状况满意吗 ？
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
3、您对自己的睡眠质量满意吗 ？
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
4、您对自己的工作能力满意吗 ？
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
5、您对自己处理日常生活事情的能力还满意吗?
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
6、您对自己的人际关系满意吗?
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
7、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
（1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
8、您有失眠吗?
（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不
9、您容易熟睡吗?
（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不
10、您入睡困难吗?
（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不
11、您有多梦易醒吗?
（1）总是 （2）经常 （3）偶尔 （4）较少 （5）从不
12、您会早醒而影响休息吗?