家庭医生式服务调查问卷（居民）

一、您的基本情况

1。 性别 

 ①男     ②女

2。 年龄      岁

3。  您的家庭人均月收入？ 

①1000元（含）以下  ②1001—2000元  ③2001—3000元   

④3001—4000元      ⑤4000元以上 

4  您的文化程度

① 小学及以下     ②初中     ③高中/中专/技校     ④大专     ⑤本科及以上   

5  您的医疗费支付方式（可多选）

①公费医疗    ②城镇基本医疗险    ③城镇居民医保       ④新农合   ⑤一老一小   ⑥商业保险）  ⑦自费            ⑧其他           （请注明）

6。 您在社区卫生服务机构（乡镇卫生院）接受医疗或预防保健服务至今有__________年。89393

7。 您本人是否患有以下慢性疾病？（可多选）

①无     ②高血压     ③2型糖尿病      ④冠心病       ⑤脑卒中   ⑥骨关节病  ⑦慢性支气管炎        ⑧高脂血症        ⑨其他慢性疾病_____（请注明）

8。您每年看病在门诊所花费的总金额是多少？ 

①2000元以下      ②2000-5000元   ③5001-10000元   ④10001-15000元   

⑤15001-20000元   ⑥20001元以上论文网

9。 您每年看病所花费的总金额中用在社区卫生服务机构（乡镇卫生院）的比例是多少？ 

①10%以内  ②11%-20%   ③21-30%  ④31%-40%   ⑤41%-50%   ⑥超过51%及以上

10。 从您家步行到最近的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）需要多长时间？ 

①不到15分钟      ②15-30分钟      ③30分钟以上

二、家庭医生式服务的需求

1。 您希望社区卫生服务团队提供以下哪些服务？请选出前五位的服务内容：                   

①有健康问题能够随时咨询家庭医生     ②有健康需求时能够及时得到服务 

③帮助预约转诊上级医院         ④对空巢、行动不便的老人提供上门服务   

⑤通知儿童打预防针、儿童体检      ⑥新生儿、孕产妇访视   ⑦临终关怀服务

⑧通知患者参加慢病管理、康复训练      ⑨居家养老服务   ⑩每年健康体检一次     ○11至少每3个月对慢病患者随访一次     ○12其他          （请注明）

2。 您认为是否有必要为每个家庭配备一个社区卫生服务团队？ 

①是           ②否       

3。 您希望通过哪些方式获得家庭医生式服务？（可多选）

①到机构就诊   ②上门服务     ③电话咨询   ④网络在线服务  ⑤短信平台

4。 您觉得社区卫生服务团队提供的上门服务的服务质量是否安全可靠？ 

①是          ②否

5。 您是否赞同居民患病后首先由签约的社区医生进行诊治？