我是大学的调查员，想了解一下你对健康老龄化的看法。目的是通过这次调查更好地了解老年人的生活和需求。

    我们采用随机抽取方式调查，我们会对你的个人情况严加保密，而且你的回答没有对错之分。因此，请你不要有什么顾虑，请完全就你个人情况填写。

    再次感谢你的参与合作！89545

一、基本资料

1、您的性别是？

   A、男   B、女

2、您的年龄是______？

3、您的生活是否能自理？

   A、能   B、不能

4、您居住的地区是？

   A、城镇  B、农村

5、您有退休金么？

   A、有   B、没有

6、您有领取养老保险么？论文网

   A、有   B、没有

7、您除了退休金之外有其他收入来源么？

   A、有   B、没有

8、您的收入来自哪里呢？（多选）

   A、家庭  B、小工活   C、农业收入   D、其他

9、您哪种收入占您经济来源的比重最大？

   A、退休金   B、养老金   C、家庭   D、小工活   E、农业收入   D、其他

二、家庭情况

1、您有几个儿女？

   A、1个  B、2个  C、3个  D、4个及以上

2、您和儿女住在一起么？（选A跳过第三题）

   A、是   B、否

3、儿女多久来看望您？

   A、很少    B、一个月一两次   C、经常   D、每天

4、子女是否会给赡养费？

   A、不会   B、会，但不多   C、会，而且较多

5、您和儿女之间相处愉快么？（选C跳过第六题）

   A、有很大的矛盾   B、有点小矛盾   C、没有矛盾，相处很好

6、您和儿女之间的矛盾怎么解决？

   A、不解决   B、找亲戚朋友调解   C、双方自己解决

三、社交情况

1、您平常在家里做什么呢？

   A、家务   B、带孩子   C、其他

2、你和朋友接触多么？（选A跳过第三题）

   A、不接触   B、接触较少   C、接触较多   D、天天接触

3、您和朋友之间主要做什么呢？（多选）

   A、聊天   B、人情往来   C、参加娱乐社交活动   D、讨论事情   E、其他

4、在发生重大事项时，朋友是否会给予经济支持？

   A、会   B、不会

5、您和邻居接触的多么？（选A跳过第六题）

   A、不接触   B、接触较少   C、接触较多   D、天天接触

6、您和邻居之间主要做什么呢？（多选）

   A、聊天   B、人情往来   C、参加娱乐社交活动   D、讨论事情   E、其他

7、在发生重大事项时，邻居是否会给予经济支持？

   A、会   B、不会

8、您是否经常和亲戚联系？（选A跳过第九题）

    A、不接触   B、接触较少   C、接触较多   D、天天接触

9、您和亲戚之间主要做些什么呢？（多选）

   A、聊天   B、人情往来   C、参加娱乐社交活动   D、讨论事情   E、其他