以下20个问题是关于您近来1个月的睡眠情况，请根据您的实际情况，选择选项或填写答案。答案没有对错，请按实际状况填答。

⒈最近的1个月，晚上的通常在 ____点钟上床睡觉。91229 

⒉最近的1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

⒊最近的1个月，通常早上____点起床

⒋最近的1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

⒌最近的1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a。 入睡困难（30分钟内不能入睡）⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

b。 夜间易醒或早醒 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

c。 夜间去厕所 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

d。 呼吸不畅　 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

e。 咳嗽或鼾声高 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥3次/周

f。 感觉冷　 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥3次/周

g。 感觉热　 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥3次/周

h。 做恶梦　 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

i。 疼痛不适　 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

j。 其它影响睡眠的事情 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

如有，请说明：

⒍最近的1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ⑴很好 ⑵较好 ⑶较差 ⑷很差

⒎最近的1个月，您用药物催眠的情况  ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

⒏最近的1个月，您常感到困倦吗 ⑴无  ⑵〈1次/周  ⑶1-2次/周  ⑷≥ 3次/周

⒐最近的1个月，您做事情的精力不足吗 ⑴没有  ⑵偶尔有  ⑶有时有  ⑷经常有