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社区居家养老情况调查表
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1、 个人情况
（1） 年龄¬
① 65—74 □ ② 75—84 □ ③85岁以上□
（2）性别 男 □ 女□
（3）文化程度 □小学 □初中 □高中 □大学
（4）您有几个孩子 男_____ 女_____
2、居住状况
A、独居 B、与爱人一起居住 C、与儿女一起居住
D、福利部门 F、其他
3、生活赡养资金来源
□过去的积蓄 □退休金 □子女赡养
□国家补助 □亲属赡养 □其他40173
4、健康状况
□ 健康完全可以自理 □还可以偶尔小毛病 自理与社区协助生活
□多病重病完全不能自理需机构完全服务论文网
5、养老方式
□家庭养老 □居家养老、社区依托
□机构养老 □其他
6、生活服务满意度
□满意 □较满意 □一般 □ 不满意
需求与建议______________________________________________________
7、保健医疗卫生精神体育文化满意度
□满意 □较满意 □一般 □ 不满
需求与建议______________________________________________________
8、基础设施需求满意度
□满意 □较满意 □一般 □ 不满意
需求与建议__________________