请您根据自己的实际情况，在符合的选项上打“√"，没有说明的题则为选择题，填上相应选项的代号即可；如选项中没有您的观点，请在“其他”后的横线上补充您的观点，谢谢！

1、您的性别54736

 A、男   B、女

2、您的年龄

A．60-64岁 B．65-69岁 C．70-74岁 D．75-79岁 E．80岁以上

3.您家庭的常住人口

A．1 人  B．2 人  C．3 人  D．4 人  E．5 人以上

4、您自认为您的健康状况是：

A．非常健康B．比较健康C．健康D．一般E．健康欠佳F．体弱多病

5、您的身体状况(即疾病情况，可多选)

A．无疾病B．心脑血管疾病C．呼吸系统疾病D．消化系统疾病E．泌尿生殖系统疾病F．风湿骨病G．其他

6、关于健康概念的理解，您认为健康应该是：

A．身体没病就是健康 B．从不打针吃药就是健康C．很少打针吃药就是健康

D.能跑能动就是健康  E．心情总是愉快就是健康 

7、您对休闲体育的了解程度：

A．非常了解  B．了解一些   C.不知道

8、您参与休闲体育的动机为：

A．促进健康、增强体质B．愉悦心情、丰富业余生活

C．预防疾病、缓解病症，延年益寿  F.结识朋友，建立良好人际关系

E．兴趣保持、老有所为   G.消磨时间 H．其他

9、如果您几乎不参加或极少参加休闲体育活动，请问原因是：

A．没有兴趣 B．日常生活太忙，没时间 D．没指导 、没基础，不会练 F．场地器材奇缺G．身体好不用锻炼 H．其他

10、您参与休闲体育项目是(可多选)：

A．竞技类活动项目                         乒乓球、羽毛球、骑自行车等

B．舞蹈                                   广场舞、交谊舞、民间舞等

C．民族传统体育活动                       武术、太极拳、八段锦、五禽戏等

D．民间体育活动                           踏青、划龙舟、踢毽子等

E．身体娱乐活动                           下棋等

11、您每周参加休闲体育活动的频率是：

A．每周1次及以下 B．每周1-4次 C．每周5-7次 D．每周7次以上

E．没有确定的次数

12、您每次进行休闲体育活动的时间是：

A．不足半个小时B．半小时至一个小时C．一个小时至两小时 D．两小时以上 E.不确定

13、您参与休闲体育活动的形式主要是：

A．单独锻炼 B．跟邻居朋友一起 C．跟家人一起D．参加社区集体组织锻炼 E．参加各相关比赛  F.其他

14、一般您进行休闲体育活动的场地是在：

  A.收费体育馆 B.公园、广场    C. 居住区周围空地  D. 公路边空地  F.其他

15、您对自己居住环境的休闲体育开展状况如何评价

休闲体育活动内容丰富多样  ①同意  ②一般  ③不同意

休闲体育设施完备  ①同意  ②一般  ③不同意

休闲体育气氛浓厚  ①同意  ②一般  ③不同意

休闲体育服务周到  ①同意  ②一般  ③不同意

16、您参加休闲体育活动的场地情况：

A．场地充裕，所在社区论文网、附近公园均有相关场地