为了增进老年人对边缘化的认知，提升老年人生活质量，实现积极老龄化，为以后开展为老服务做准备，本人特此开展此次调查。请您根据实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密，谢谢您的参与！55071

一、 个人信息

1、您的年龄：_________岁

2、您的性别：

①男②女

3、您的文化程度：

①文盲半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上

4、您的婚姻状况：

①已婚②离婚③丧偶④其他

5、目前居住状况：

①和老伴儿单独住一起②和子女住一起

③自己一人独居　论文网　　　　　④自己一人带孙子住

6、您有　　　　个子女

7、您的月收入多少（不包括子女补贴）？

①1000元以下②1000－1500元③1500－2000元

④2000－2500元　　⑤2500－3000元⑥3000－3500元

⑦3500－4000元　　⑧4000元以上

8、您退休前的职业是：

①政府机关　　　　　　②事业单位　　　③企业

④个体户或自由职业者　⑤农民⑥其它

9、您有没有退休金？　　　　①有②无

10、身体状况如何？

①身体硬朗，基本没有什么问题

②有些小病，没什么大问题

③身体不好，影响自己的生活

④身体非常不好，经常看病

二、 老年人边缘化表现量表

家庭内的边缘化 不是 偶尔 经常 是

1、我在家中总是“被照顾者” □ □ □ □

2、我的收入能够让我较好的生活 □ □ □ □

3、我希望是居家养老 □ □ □ □

4、我参与家庭重大事项的决策 □ □ □ □

5、我有自己决定自己的事情 □ □ □ □

6、我经常与子女交流谈心 □ □ □ □

7、子女能细心教我新科技产品的使用（如：手机、电脑） □ □ □ □

8、我会感到孤立无援 □ □ □ □

9、我会觉得无人交流心事 □ □ □ □

10、我会觉得自己是多余的 □ □ □ □

11、我在家里什么事情也帮不上忙