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亲爱的爷爷奶奶：您好！我是大学的学生，我正在对有关城市空巢老人（即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人）的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！66419
（如无特殊说明，以下题目都是单选题。）
一、基本信息
1.您的性别： ①男 ②女
2.您的年龄： ①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁及以上
3.您的文化程度： ①不识字 ②小学 ③初中 ④中专或高中 ⑤大专 ⑥大学本科及以上
4.您现在的健康状况如何：①非常健康 ②还好 ③体弱多病
5.您的自理能力：
①能自理还能照顾其他人 ②仅能自理 ③需要别人适当帮助 ④完全需要别人照顾
6.您是否有慢性病：①有 ②没有
7.您退休前的职业：
①工人 ②教师 ③医生 ④机关干部 ⑤军人 ⑥个体户 ⑦无职业 ⑧其他职业
8.婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③离婚 ④丧偶
9.居住状况：①独居 ②夫妻同居 ③子女同居
10.子女数量：①无子女 ②1个 ③2个 ④3个及以上
11.您主要的经济收入来源是（多选）：
①离退休金 ②低保 ③子女供养 ④退休后继续工作的收入 ⑤其他
12.您每个月的经济收入是多少：论文网
①500元以下 ②500-999元 ③1000-1499元 ④1500-1999元
⑤2000-2499元 ⑥2500-2999元 ⑦3000元以上
13.月收入是否有结余：
①有较多 ②稍有结余 ③正好 ④略显不足 ⑤欠缺很多
14.需要的生活照顾服务（多选）：
①买菜 ②吃饭 ③穿衣 ④洗澡 ⑤上厕所 ⑥打扫卫生 ⑦洗衣服
⑧购买生活用品 ⑨去医院看病
15.需要生活照顾服务时，向谁求助（多选）：
①配偶 ②子女 ③邻居 ④保姆（钟点工） ⑤社区服务人员
16.生病了就医是否方便：
①方便 ②比较方便 ③一般 ④不太方便 ⑤很不方便
17.您平时的休闲娱乐活动（多选）：
①电脑上网 ②看电视听广播 ③看书看报 ④下棋打牌 ⑤栽花种草 ⑥书法摄影 ⑦逛街逛公园 ⑧运动健身 ⑨文艺活动 ⑩旅游
18.在不考虑经济因素的前提下，您希望可以参加哪些活动（多选）：
①老年活动室 ②运动健身 ③文化娱乐 ④外出游览 ⑤老年大学 ⑥公益活动
⑦志愿者活动 ⑧知识讲座
19．您的子女正在为您做的事情（多选）：
①做家务 ②聊天 ③陪逛街 ④户外活动 ⑤陪同看病 ⑥其他
20. 您希望子女为您做的事情（多选）：
①做家务 ②聊天 ③陪逛街 ④户外活动 ⑤陪同看病 ⑥其他
21.您平时的聊天对象（多选）：