22例双气囊小肠镜治疗Peutz―jeghers综合征患者的护理

Doi:10。3969/j。issn。1671-8801。2014。11。335

[中图分类号]R47[文献标识码]B[文章编号]1671-8801(2014)11-0202-01

Peutz论文网-Jeghers综合征(PJS),又称黑色素斑-胃肠多发息肉综合征,是一种常染色体显性遗传疾病,临床表现为皮肤。黏膜黑斑和消化道多发息肉。由于多发及巨大的胃肠息肉可以引起消化道出血。腹痛。肠套叠。肠梗阻等多种并发症,息肉癌变率也较高,给患者生命带来严重危害[1,2]。PJS的息肉可发生在胃肠道的任何部位,按发病率的高低依次为小肠(空肠>回肠>十二指肠)。结肠。胃。直肠[3]。PJS胃肠道多发性息肉分布广泛。大小不等。病理表现多样,传统外科开腹手术创伤性大。常需分次手术。费用高昂。并发症多给病患造成严重经济负担,也造成医疗资源的浪费。采用双气囊小肠镜下双气囊小肠镜下息肉切除术与开腹手术比较,相对安全。创伤小。疗效显著,患者术后生活质量较高。双气囊小肠镜(DBE)整个内镜操作系统由主机部分。内镜。外套管和气泵部分组成,双气囊小肠镜是在2米长的小肠镜外加一个长145c外套管,内镜头端多一气孔;内镜视角120,长2。0m,外径8。5mm,外套管外径12。2mm,通过2。2mm的工作钳道,可向肠腔内充气。注水。吸引。黏膜染色。黏膜下注射。钳取活组织行病理学检查。FujinonEN450P5/28治疗镜工作钳道直径为28mm,可以通过大部分的内镜下治疗附件,进行多种内镜下治疗[4,5]。检查前后正确的护理干预对PJS患者小肠镜下息肉切除术的顺利进行。减少并发症发生尤为重要。我院总结了2011年4月至2013年4月收治的22例Peutz-Jeghers综合征患者的临床资料,护理体会报告如下。

1临床资料

本组病人22例,男14例,女8例;年龄17岁～55岁,平均31岁;病程3年～30年。本组患者均有不同程度的口唇和四肢掌/趾末端斑片状黑褐色色素沉着,7例(31。8百分号)有阳性家族史,本组患者均行DBE镜下行小肠息肉切除术,我院采取对小的带蒂息肉息肉直接用圈套器切除,也行内镜下粘膜切除术(EMR);而对于非带蒂息肉,由于小肠壁薄弱,常选择电凝烧灼或氩气刀治疗。经护理干预,患者情绪稳定,积极配合,手术顺利进行。小肠镜下息肉切除术治疗病人恢复良好,未出现严重并发症。

2护理

2。1术前护理。

2。1。1病情评估:术前评估患者心肺功能,血常规。血型。肝肾功能。凝血功能,认真询问患者既往史,药物。食物过敏史。术前履行告知义务并签署知情同意书。

2。1。2心理护理:大量研究及资料表明,PJS患者胃肠道息肉发生恶变的概率明显升高,且息肉癌变后浸润性较高,患者病死率增加[6,7]。据研究表明,部分PJS患者有家族史,其直系亲属中也有人为PJS患者。PJS患者患者易产生紧张。焦虑。恐惧等不良心理。术前护士应为患者主动介绍参与手术人员,耐心讲解手术的目的。大致操作过程及注意事项,手术优点和不足,还可向患者介绍手术成功的病例,让患者对该手术有一个正确认知,消除患者的顾虑及不良心理,增加患者对手术成功的信心,让患者能够积极配合手术,保证手术的顺利开展。

2。1。3肠道准备:小肠长约5-7米,操作时间长且难度大,为保持手术操作顺利,视野清晰,减少术后感染的发生,良好的肠道准备是手术顺利进行的必备条件。应向患者强调肠道准备的重要性,应积极配合。术前做碘过敏试验,经口进镜者,手术前1天进食流质,术前禁食12h以上,术前10min肌注丁溴东莨菪碱10mg,口服消泡剂。经肛进镜者,术前2天进食少渣半流质,术前1天不吃绿色蔬菜。西红柿。西瓜等带渣和深颜色的食物,建议进食易消化的白稀饭,检查当天禁食。需口服聚乙二醇电解质进行肠道准备。做肠道准备时禁用甘露醇口服,因其进入大肠后可被细菌分解产生大量的甲烷气和氢气,在行高频电切息肉通电时,即有可能发生气体爆炸造成消化道穿孔[8]。

2。1。4器械的准备:应用FujinonEN450P5/20型双气囊电子小肠镜,DBE的整套操作设备由主机。内镜。外套管和气泵控制器等组成,整套设备的完整性与功能完好对完成操作至关重要。操作前必须认真检查机器和设备是否完好,按要求完成设备的安装与连接,并做测试,以确认功能正常。用50ml的注射器反复向连接内镜前端气囊的管道开口内注气,驱尽管道内水珠和残留物,以避免管道内细小水珠妨碍内镜前端气囊的充气和放气;向外套管球囊内注气,使外套管气囊充气,并将充气的球囊浸没水中,以检验气囊是否漏气;内镜气囊安装时,气囊前端勿超过内镜前端,以免在内镜检查时遮挡内镜视野。安装好外套管。内镜气囊后,连接手柄顶部内镜气囊开孔与气泵中控制该气囊的导管,按下气囊充气开关,使内镜气囊充气,并将其浸没于水中,检验气囊的充。放气是否顺利,内镜气囊是否漏气;清洁内镜镜头部;检查导管连接接口的密闭性,气泵充。放气时的压力值,压力超过设定阈值时的报警装置等。安装完毕后检查内镜注气。喷水以及吸引功能是否完好,活检钳道是否通畅,光源能否正常工作灯。

准备好高频电流发生器。电凝电切圈套器及其附件(异物网篮。圈套器等)。钛夹释放器,金属钛夹。注射针。检查高频电流发生器,确认功能正常。严格按高频电流电凝电切等安全使用规定将高频电源。内镜。电切圈套器按要求连接备用。2。2术中护理。

2。2。1术中配合:用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板,并紧密捆绑于患者左大腿外侧与左臀部交接处。护士固定好外套管的两端,两手外展,尽量使暴露在患者体外的外套管成一直线,方便术者进镜。发现息肉时,配合医生对病变部位进行冲洗,使息肉充分暴露,选择合适的圈套器,经内镜活检道插入小肠内,在靠近息肉处张开圈套丝,套住息肉,于其根部慢慢拉紧圈套丝,但不可太过用力,防止勒断蒂部,导致出血。对于较扁平的息肉可行内镜下粘膜切除术(EMR),用注射针刺入病变黏膜下,注入生理盐水,使黏膜层和黏膜下层分离,病变明显隆起,再用圈套器套住病变部位基底部进行电切。

2。2。2病情观察:认真查对患者信息,备好术中用药。氧气。心电监护及抢救药品和物品,密切观察患者的意识及生命体征变化。观察腹部体征,查看有无术中穿孔。出血体征。清醒镇静。深度镇静或全身麻醉状态下操作时,严密观察心电图血压。心率。氧饱和度等。操作完成后在复苏区仍需要进行相应的复苏观察。

2。2。3麻醉:小肠镜检查时间较长,清醒时状态下操作时由于患者恶心。腹胀等胃肠道反应影响检查的完成及效果,因此,目前大部小肠镜检查均在麻醉状态下进行。国内普遍采用国产丙泊芬联合芬太尼进行小肠镜检查,未发现明显并发症,但可能有潜在的呼吸抑制可能[9]。我院采用自控镇痛(PCA)技术在小肠镜检查过程中的安全性和可行性进行研究。发现PCA技术应用于DBE检查中。可满足患者在不同时刻的个体化镇痛需要。提高患者对检查的耐受性及依从性,并且能与操作者进行交流及配合变换体位,降低操作风险,特别是小肠息肉切除中提高了小肠镜的操作成功率[10]。年龄超过60岁或不能耐受静脉麻醉者予咪唑安定镇静处理。

2。3术后护理。

2。3。1病情观察。

2。3。1。1严密观察患者生命体征。神志变化。术后患者应绝对卧床72小时,每30分钟测血压。心率。呼吸。血氧饱和度。神志一次,连续4次,无异常改为2小时/次。如患者出现心率增快。呼吸减慢。血氧饱和度下降,提示患者可能出现麻醉术后不良反应或治疗术后并发症。

2。3。1。2观察腹部体征及排泄物情况:术后24～48h密切观察腹痛。腹胀情况。如患者出现腹痛突然加剧,呈持续性刀割样疼痛,并在深呼吸与咳嗽时加重。腹式呼吸减弱或消失,叩诊肝浊音阶消失,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失;全腹有明显的压痛。反跳痛,腹肌紧张呈板样强直,提示可能有肠穿孔的发生。我院有1例患者空肠巨大息肉高频电凝切除术后8h自行进食后出现呕血。黑便,监测血压下降,心率增快,提示术后出血,立即报告医师及时处理后出血停止。

2。3。2饮食护理:息肉切除术后应常规禁食1天,息肉>20mm较大息肉。无蒂息肉或凝固范围较大者,患者禁食48h,给予静脉营养支持。如无异常可进食少量全流饮食,逐渐过渡到半流质和软饭饮食,嘱患者1周内禁食粗纤维及辛辣刺激性食物和饮料。

2。3。3活动与休息:息肉切除术后均需卧床休息,特别是息肉直径>20mm患者,术后3天绝对卧床休息,保证充足睡眠,避免过早下床活动出现并发症,术后7天无异常可在床旁活动,14天内避免剧烈增加腹压。6周内避免提重物及长时间步行等剧烈运动。

2。3。4健康教育:由于PJS息肉为多发消化道息肉,尤以小肠多见,有恶变风险,尤其是腺瘤性息肉,且易复发,嘱患者要高度重视,定期内镜复查,腺瘤切除术后的患者可在6～12个月复查,如无变化,可隔2～3年复查[11]。

3讨论

Peutz-Jeghers(P-J)综合征是一种常染色体显性遗传疾病,以消化多发息肉为主要临床表现,其息肉癌变率高。小肠镜下切除息肉,不仅创伤小。安全可靠,而且便于疾病的监测随访和重复治疗,为PJS患者小肠镜下的微创切除治疗带来了希望。但是大量的息肉切除,增加了并发症发生机率。为患者提供正确。有效的护理强调饮食和休息的重要性,是保证手术顺利进行。减少手术并发症的重要手段。

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