腹部按摩护理对气管插管肠内营养患者呼吸机相关肺炎影响的研究

对照组为(4。5±1。5)d,观察组长于对照组,比较差异有统计学意义(P<0。05)。与基础胃内残留量及腹围比较,入住ICU最后1d胃内残留量增加的比例观察组为19。6百分号,腹围增加比例为15。7百分号,均低于对对照组的论文网40。0百分号和38。0百分号,差异均有统计学意义(P<0。05)。观察组胃内残留量较首次测量时减少(10。1±4。9)mL,腹围减少(3。1±0。8)cm;对照组增加(11。7±3。8)mL,腹围增加(5。3±0。6)cm,

差异均有统计学意义(P<0。05)。两组发生呕吐。腹胀的患者比较,差异无统计学意义(P>0。05)。观察组仅有1例(2。0百分号)发生VAP,对照组6例(12。0百分号)发生VAP,两组比较差异有统计学意义(P=0。047)。结论:行肠内营养的机械通气患者,2次/d的腹部按摩护理可有效降低胃内残留量。腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。

ICU患者由于气体交换不足。气道不畅等原因常常需要气管插管进行机械通气,而在气管插管及机械通气过程中,常常伴随着一系列风险,如喉头损伤。牙齿脱落。酸碱失衡及感染等[1-3]。呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP)是气管插管后48h内最常见的院内感染类型,ICU内患者发生呼吸机相关性肺炎的几率大概为6百分号～52百分号[4]。文献[5-8]报道,VAP的危险因素包括患者年龄。并存疾病。气管切开。支气管镜操作及护理措施等。

为了避免肠内菌群失调,恢复肠道功能,ICU患者常常需要进行肠内营养支持。肠内营养常常并发消化道症状,如腹胀。便秘。恶心呕吐等,同时也会增加误吸风险,从而增加呼吸机相关性肺炎的发生风险[9]。近年来,文献[10-12]报道腹部按摩可有效减少肠内营养相关胃肠道症状的发生率。然而,关于腹部按摩护理对于呼吸机相关性肺炎的作用,鲜有文献报道。因此,本次前瞻性对照研究的目的在于观察常规护理基础上,加用腹部按摩护理于呼吸机相关性肺炎。

1资料与方法

1。1一般资料前瞻性选取2014年6月-2015年6月本院重症医学科机械通气患者101例,根据护理方法的不同分为观察组与对照组,对照组50例给予常规护理及VAP预防措施,观察组51例在对照组基础上给予2次/d的腹部按摩,持续15min/次。其中男68例,女33例;平均年龄(70。4±13。0)岁。两组年龄。性别。并存疾病。GCS评分。APACHEⅡ评分。口腔护理及治疗方式间比较差异均无统计学意义(P>0。05)。纳入标准:(1)45～80岁患者;(2)APACHEⅡ评分高于16分;(3)机械通气至少持续48h;(4)持续24h使用鼻饲肠内营养。排除标准:(1)气管切开患者;(2)腹部外伤患者;(3)腹泻及肠梗阻患者;(4)患者家属拒绝参加本研究,未取得知情同意患者。

1。2方法所有患者入ICU后均进行常规护理,包括心电监护。吸氧,严密观察患者生命体征,使用擦洗法进行口腔护理;定期翻身拍背,变换体位,定期检查受压皮肤,预防压疮;如患者出现大便失禁,需及时清理并保持肛周皮肤清洁干燥;如患者安置了导尿管,需定期进行膀胱冲洗,预防尿路感染。对于气管插管患者,采取集束化干预策略(Bundleinterventions),包括每日镇静中的唤醒(Awakeningthepatientsdaily)。呼吸同步(Breathing)。镇痛镇静药物的选择和应用(Choice)。谵妄的监测和处理(Deliriummonitoring)。早期运动和锻炼(Earlyexercise)。两组患者留置相同鼻胃管,并于B超下定位胃管位置,便于判断胃内残留量,根据管床医师的医嘱决定肠内营养种类及速率。所有患者床头抬高30°～45°,当进行腹部按摩时,床头抬高30°。

观察组在此基础上进行2次/d的腹部按摩,分别为10∶00。22∶00,腹部按摩固定由1名经过规范培训的护士进行。具体方法为:站立于患者右侧,温暖双手,轻柔抚摸腹壁,双手掌重叠,按摩范围为上至两髂棘连线,两侧沿骨盆内侧缘及腹股沟以顺时针方向进行,重复数次以达到经皮刺激迷走神经的目的。轻拍,用食指。中指。环指及小指沿升结肠。横结肠。降结肠方向轻拍;揉捏,自下而上揉捏升结肠,自上而下揉捏横结肠;震动,手掌拍打腹壁,以腹壁震动为准,按摩持续15min/次[12]。

1。3观察指标通过回顾分析文献,制定资料收集表格,共分为三部分。第一部分包括患者的基本人口学资料(年龄。性别。机械通气时间。诊断及治疗措施);第二部分包括肠内营养的类型及喂饲频率。胃内残留量。呕吐发生与否。腹围和排便情况,为了便于测量胃内残留量及腹围,肠内营养在进行腹部按摩护理前半小时停止,通过鼻饲管回抽计算胃内残留量;柔软皮尺绕脐测量腹围;第三部分包括VAP发生情况。口腔护理情况。支气管镜检查等侵袭性操作情况及床头抬高角度。主管护士使用该问卷每日对患者进行评估并记录相关情况,VAP的判定以院感护士的记录及痰培养结果为准。本研究的主要观察指标为VAP发生率,次要观察指标为胃内残留量。腹围。呕吐发生率及排便情况。

1。4统计学处理采用SPSS19。0软件所有数据进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,比较使用t检验,计数资料采用率(百分号)表示,使用字2检验或Fisher确切概率法,以P<0。05为差异有统计学意义。2结果

2。1两组患者胃内残留量及腹围变化比较观察组平均入住ICU时间为(5。1±1。4)d,对照组为(4。5±1。5)d,观察组入住ICU时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0。05);与基础胃内残留量及腹围比较,入住ICU最后1d观察组胃内残留量增加的患者比例为19。6百分号,腹围增加患者比例为15。7百分号,对照组分别为40。0百分号和38。0百分号,观察组均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0。05),见表1。

2。2两组患者胃内残留。复位变化及呕吐腹胀发生情况比较至最后一次测量,观察组胃内残留量较首次测量减少(10。1±4。9)mL,腹围减少(3。1±0。8)cm;对照组较首次测量增加(11。7±3。8)mL,腹围增加(5。3±0。6)cm,比较差异均有统计学意义(P<0。05);两组患者发生呕吐。腹胀情况比较,差异均无统计学意义(P>0。05),见表2。

2。3两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较观察组仅有1例(2。0百分号)发生VAP,痰培养结果提示铜绿假单胞菌感染;对照组6例(12。0百分号)发生VAP,痰培养结果提示铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌。肺炎克雷伯菌等多种细菌感染,观察组明显优于对照组,两组间比较差异有统计学意义(P=0。047)。

3讨论

呼吸机相关性肺炎是指机械通气超过48h到拔管后48h期间发生的肺炎,属于医院获得性感染。呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中的常见并发症,并且病情严重,治疗困难,容易导致脱机困难,延长住院时间,增加住院费用,甚至危及患者生命安全。VAP的相关危险因素较多,包括年龄。机械通气时间。APACHEⅡ评分等[7]。刘香莲等[13]回顾了158例重症医学科行机械通气患者的临床资料,发生VAP患者56例,发生率为35。44百分号。通过Logistic回归分析发现留置胃管是发生VAP的危险因素(OR=2。247,P<0。001)。作者认为在留置胃管行肠内营养的同时,可使胃内细菌移行定植在咽部,吸入下呼吸道造成感染,同时,留置胃管后可造成食管括约肌松弛。因此,作者建议留置胃管患者应每日进行口腔护理,降低VAP的发生风险,本研究中,每例患者均进行了2次/d的口腔护理。

机械通气患者由于病情危重,常常需要较长时间的卧床休息,胃肠蠕动功能较弱。实施肠内营养在避免肠道功能减退,预防菌群移位的同时会增加胃潴留的风险。同时,正压机械通气可能导致气体进入胃内,从而增加腹胀风险。而胃内容物增多导致的呕吐会增加误吸风险,从而诱发VAP的发生。文献[12-14]报道,腹部按摩能刺激副交感神经以促进胃肠蠕动,通过改变腹腔内压力,并对肠道形成一个机械和反射性的影响,增加蠕动,加速食物排空。黄莉等[15]前瞻性纳入了86例拟行螺旋形胃肠管置管患者,随机分为试验组及对照组,当胃肠管进入胃内时进行腹部按摩直至胃管到达十二指肠,结果发现试验组的置管成功率较高,腹胀明显减轻。作者提出腹部按摩可刺激胃肠起搏点,驱动慢波节律产生起搏效应,促进胃蠕动,同时交感神经兴奋可促进胃泌素分泌,降低幽门张力,利于食物通过幽门。

本研究中,观察组患者有1例发生呕吐,3例腹胀,对照组患者有5例发生呕吐,9例发生腹胀,差异虽没有统计学意义,但观察组发生呕吐。腹胀患者明显减少。同时,观察组胃残留量较基础残留量减少,而对照组胃残留量有所增加,这与文献报道结果相似。更重要的是,观察组仅有1例患者发生VAP,对照组有6例,差异有统计学意义(P<0。05)。因此,笔者认为腹部按摩护理可有效降低行肠内营养的机械通气患者发生VAP的风险,同时,腹部按摩护理简单。省时。经济高效,可由护士单独完成,值得临床推广。

综上所述,行肠内营养的机械通气患者,2次/d腹部按摩护理可有效降低胃内残留量。腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。

腹部按摩护理对气管插管肠内营养患者呼吸机相关肺炎影响的研究