我是来自学院的学生，本次问卷调查的目的是进一步了解涉罪未成年人社会支持 系统概况。您的回答仅供研究之用，将严格保密，不会泄露给其他人，请您如实回答。非常感谢您的 配合与支持！90552

填写说明：请仔细阅读题目，并按照题目要求在横线处填上与您实际情况相符的内容或在对应选 项上打“√”。

第一部分：基本情况

1、您的年龄： 周岁

2、您的文化程度：

（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中、中专 （4）大专 （5）本科及以上

3、您是否是共青团员：（1）是 （2）不是

4、您的户籍属于：（1）城镇居民户口 （2）农村（农业）户口

5、您是因为什么入所的?

（1）诈骗 （2）强奸  （3）盗窃  （4）抢劫  （5）寻衅滋事 （6）敲诈勒索  （7）故意伤害 （8） 聚众斗殴 （9）非法拘禁 （10）故意杀人 （11）其他(请注明)

第二部分 成长经历（入所前）

1、您小时候的成长环境是？

（1）双亲抚养 （2）单亲抚养 （3）其他家庭成员抚养 （4）抚养机构抚养

2、您父亲或母亲（选择二者中对您影响较大的一个人）的文化程度：

（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中、中专 （4）大专 （5）本科及以上

3、小时候父母对您的管教态度如何：

（1）不管 （2）宽松 （3）一般 （4）严厉 （5）很严厉

4、小时候您与家人的关系如何：

（1）很不好 （2）不好 （3）一般 （4）较好 （5）很好

5、入所前，您的身份是：

（1）城乡无业、失业、半失业者 （2）农业劳动者 （3）产业工人

（4）商业服务业员工 （5）个体工商户 （6）学生

6、入所前，您的个人平均月收入大概是：

（1）无经济收入（跳过第 7 题） （2）1000 元以下 （3）1001 元到 2000 元

（4）2001 元到 3000 元 （5）3001 元到 4000 元 （6）4001 元到 5000 元 （7）5000 元以上

7、入所前，你的收入来源大概是：

（1）父母（2）亲戚 （3）朋友 （4）自己打零工（5）其他（请注明） 8、入所前，当您在个人生活中遇到某些问题（例如学习、情感等方面的问题），需要找人商量，您首 先考虑的五个人是谁？他们的情况怎样？

他/她的各种特征

是否亲属 性别 年龄(周岁) 教育程度