除开不健康的膳食摄入和生活喜欢，由于经济的飞速发展以及社会的急速转型给人们带来了不小的工作压力和生活负担，因为对居民的健康也产生了不小的影响。这是因为慢病的发病率和社会经济、人口问题、以及环境等各种因素都有着密切联系。人们生活水平在不断提升，同样的，医疗保健卫生服务水平也在的不断往上，故而，人均期望寿命在提高，人们活得更长了，老年人的数量就在增加，这些就造成了我国慢性病患者或潜在高风险人群的基数在扩大的主要原因；不仅如此，进入艰深区的不仅是改革开放，医改也在不断深入推进，伴随着自我健康意识的提升，居民对医疗卫生服务的基本需求会有所改变，公共卫生和医疗保健服务水平的提高，延长了慢病患者的存活期。这两个数据的一升一降，间接反映出某一国家社会经济条件发展状况和医疗保健卫生服务水平。但是，我们应该注意到，不健康的膳食摄入和生活习惯和生活方式对慢病的产生和发展造成了的严重影响，国民的健康素养急需提高。综合考虑慢性病的患病率和死亡率变化趋势，将人口老龄化等社会因素纳入考量，更有危险行为因素的现状及变化趋势，结合来看，我国慢性病的防治工作依然严峻，面临着巨大挑战。

我国在慢性病防治工作中，始终坚持以政府为主导，部门间协作。颁布了很多公共政策如国办发（2017）12号文件《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》、国发（2016）77号文件《“十三五”卫生与健康规划》、国发（2016）78号文件《深化医药卫生体制改革规划》、国发《“健康中国2030”规划纲要》、市府办发（2015）6号文件《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》。《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》。也采取了很多有力的措施，如在《“健康中国”2030规划纲要》中指出：构建分级管理，上下联动、中西医并重的慢性病防治体系和工作机制。成立慢病中心，国家癌症中心，中国疾病预防控制中心慢病中心、营养与健康所和国家心血管病中心、协同指导全国营养改善与慢性病防治工作。地方层面强化了疾控机构、医院和基层卫生机构的分工合作，建立防治结合、中西医结合、双向转诊等协作机制、积极地探索慢性病全程防治管理服务模式，推进分级诊疗制度，整体提升慢性病慢性病的诊疗能力，夯实慢性病的公共卫生服务均等化和有效地诊疗服务。积极推进慢性病综合防治策略。广泛开展健康宣传教育，全民健康生活方式行动覆盖全国近80的区县，积极实施贫困地区儿童和农村学生营养改善、癌症早诊早治、脑卒中、心血管病、口腔疾病筛查干预等重大项目，以及中医“治未病”健康工程。文献综述

政策的颁布与落实、目标与完成情况总会存在些许差距。如《纲要》要求：到2030年，我国每千常住人口执业（助理）医师数达到3。0人，注册护士数达到4。7人，而根据市卫计委数据显示，目前上海市约有注册护士7。8万人，护理院校每年毕业生大概为4000至5000人，距离要求仍有一段路要走。《指导意见》中指出：打造社区卫生服务平台，实现家庭医生制度的广覆盖，从而推动整个医疗卫生保健服务体系的有序高效。根据调查显示，家庭医生的签约率在50%左右，且存在“叫好不叫座”的情况，距离目标仍有不小差距。

（二） 研究目的

通过查阅文献，进行分析比较国内外慢性病管理模式，了解不同的管理模式。以上海市崇明区的16个乡镇31家社区卫生服务中心为研究对象进行实地调查。分别从慢性病患者对社区卫生中心慢性病管理的认知情况调查和对社区卫生服务中心相关医务人员的访谈调查，了解崇明区社区卫生服务中心的慢性病管理模式，力求明确上海市崇明区慢性病管理过程中存在的问题，并结合实际情况，提出意见及对策，提高崇明区居民健康素养，促进上海市崇明区社区慢性病管理的系统发展。